一纸判决书，让一起尘封三年的医疗事故重新进入公众视野。据《华商报》报道，家住南京市鼓楼区的高龄母亲刘芳芳（化名）于2020年5月10日在鼓楼区某医院剖宫产诞下一名男婴。孩子出生时体重偏轻，刘芳芳依照医院的建议，将孩子送往南京儿童医院养护。

(资料图片仅供参考)

然而就在同年6月1日，医院告知刘芳芳，说孩子状况不好要转到新生儿重症监护室去。后来刘芳芳才知道，孩子转科室的真正原因，其实是护士颜某在孩子的静脉血管中泵入了配方奶。根据刘芳芳的说法，他们获知真相时已是6月5日，也就是说被医院集体隐瞒了五天之久。

南京市卫健委2021年1月25日出具行政处罚决定书，对护士颜某作出警告和罚款5万元的行政处罚决定。对医生蒋某和科室主任唐某等7人，进行警告并罚款1万至3万元。南京市卫健委表示，他们调查证实护士行为存在操作失误，构成医疗差错，无法证实存在故意行为。

具备医学专业知识的刘芳芳不服，要求法院撤销这个处罚决定并重新作出行政处罚。2022年11月7日，南京江北新区法院一审判决刘芳芳胜诉。南京市卫健委上诉请求撤销一审判决，南京市中级法院2023年3月29日终审判决驳回了卫健委的上诉，维持一审原判。

患儿幸运地活了下来，案子也打赢了，但当事人的维权之路恐怕依然漫长。细审这起颇显离奇甚至有些诡异的医疗事故，一些细节仍然有待厘清，当事人也有权继续追责。

首先，护士颜某的“操作失误”，仍然存在“医疗差错”之外的种种疑点。根据当事人的说法，颜某不是孩子病房的当班责任护士，事发时却主动要求护理孩子，并让原来的当班责任护士记载护理记录，“其行为至今是一个谜”。

颜某本人的说法是，当天她是辅助管床护士，当时是让当班责任护士去写记录单。科室正在整改，鼻饲用的营养泵贴的桔红色标签撤下了，“工作强度太大”导致了混淆，“没有反应过来是头皮留置针，就把鼻饲延长管接到留置针上去了”。

在病人服药、注射、输液过程中，护理工作素有“三查七对”原则（三查，备药前查、备药中查、备药后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），护士在护理中要做到细致入微、分毫不差，因为稍有差池恐怕就会酿成无可挽回的大错。而根据当事人提交的证据，事发使用的奶粉的罐子上明确标识“本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射”。

从南京市儿童医院出具的事件经过报告来看，颜某并未严格遵循“三查七对”原则。在她误将配方奶泵入新生儿静脉半小时后（上午7：42到8：14），白班护士沈某巡视时才发现这一情况。而在事发近一个半小时之后（上午9：08），颜某才向护士长汇报，医院随即展开抢救。[page]

在整个过程中，颜某在事先疏于查对，事后又未能及时汇报，“操作失误”与“医疗差错”并没有十足的说服力。如果卫健委“无法证实存在故意行为”的说法成立，那么同样地，卫健委也“无法证实不存在故意行为”。当事人“其行为是一个谜”的质疑是成立的，值得进一步调查。

其次，医院为何在五天之后才告知当事人真相？院方的说法是，“因考虑患儿母亲的身体原因，当时暂未告知家长患儿转科治疗的真实原因。”此说显然也不能服人。

通常而言，“向病人或是亲属隐瞒”乃是病人亲属的权限。医院不但没有这个权限，反而负有第一时间向家属告知的义务，这可能还牵涉到“签字治疗”的问题。南京市儿童医院在患儿转入重症监护室之后四天才告知当事人真相，第一时间的说辞竟然是“新生儿肺炎治疗”，这个随即被证伪的谎言背后，是否存在某些“不得不然”的理由？这也是应该进一步调查的。

南京地区医疗责任保险赔偿处理中心于2020年12月14日出具的《医疗安全风险管理建议》指出，院方在诊疗过程中存在五大过错，“未能第一时间与患方家属沟通、交流”“当天血气分析结果与患儿临床表现不符，但医方未在报告单中注明”。

根据当事人的说法，院方在事发后故意弱化了孩子当日的严重症状，还在“集体研究”之后以肺炎名义将患儿转了科室，“全院上下二十多人共同隐瞒了五天之久”。综合这些信息，当事人的合理怀疑是站得住脚的：院方为了“遮丑”，企图先隐瞒真相，再以“肺炎”的名义蒙混过关。

再次，事发之后当事人报了警，当地成立了由纪检、监委、公安机关、医管办、鼓楼医院专家等组成的联合调查组，然而南京市卫健委的行政处罚仅仅是“罚款加警告”，这个处罚在当事人看来显然有“息事宁人”的嫌疑，因此她坚持应诉，并等来了二审的判决。

从一审的判决书来看，卫健委的行政处罚决定书存在“事实认定不清，主要证据不足”的情况，未能完整表述事件起因、责任人员范围与责任划分，因而予以撤销。

当事人与公众都有理由怀疑，从事发之后直至如今二审判决期间，南京市卫健委在其中又扮演了何种角色：为何要出具这么一份颇有“罚酒三杯”之嫌的行政处罚决定书？为何在一审之后又上诉请求维持这份决定书，同时坚持“程序合法，事实清楚，证据充分”的定性？卫健委是否存在“帮助医院定性”，乃至“护航医院”的嫌疑？

综观整起事件的“三层演进”，从护士颜某的护理不当，到南京市儿童医院的有意遮掩，再到南京市卫健委的回护嫌疑，三个主体至少都存在“主观上故意欺瞒”的行为，一纸行政处罚决定书也无法证明颜某“主观上不存在故意行为”。公检法机关有责任将此事追查到底，综合全案事实作出完整准确的调查结论，还当事人一个公道。[page]

王兢